宁夏银川，一男子2018年，给自买了一份20万保额的终身重疾险。他投保6年后，在2024年被确诊系统性红斑狼疮，他向保险公司申请理赔，却被拒赔了。保险公司：只有系统性红斑狼疮并发，导致肾功能损害，才算重疾。你的病情没有达到该标准，所以不予赔付。男子愤怒的把保险公司告上法庭。

2018年，张先生给自己买了一份终身重疾险，保额20万。

他觉得未雨绸缪很有必要，毕竟，人吃五谷杂粮，哪有不生病的，没有个保障，万一疾病缠身，就会拖垮一个家庭，买了保险有备无患。

他每年都按时交保费，一直连续投保了6年。

到2024年，张先生身体出现明显不适，他心里咯噔一下，觉得凶多吉少。

他赶紧去医院做了全面检查，最终被确诊为系统性红斑狼疮。

确诊后，张先生心情低落到极点，可只能接受现实。

他整理好所有病历材料，向投保的保险公司提交了重疾理赔申请。

他原本以为能顺利拿到理赔金，没想到很快就收到了拒赔通知。

保险公司拿出保险合同里的疾病释义条款，说系统性红斑狼疮，必须同时并发肾功能损害，才算合同约定的重疾。

张先生目前的病情，没有达到这个标准，所以不符合赔付条件，一分钱都不赔。

好好的重疾险买了6年，真得了病却拿不到理赔，张先生气坏了，也没惯着保险公司，把对方告了。

一审法院在审理过程中发现，这份重疾险合同里，关于系统性红斑狼疮的赔付限定，属于保险公司单方面制定的格式条款。

这相当于，把投保人的重疾范围，刻意缩小了很多。

按照法律要求，这类限制投保人权益、减轻保险公司自身责任的条款，投保时必须给投保人讲得明明白白，确认对方完全理解才行。

但在整个举证环节，保险公司只拿出了张先生在投保声明处的签字，拿不出证据证明，自己针对这个特殊的严苛理赔条件，做过单独的提示和解释，也没有张先生抄写相关确认文字的记录。

因此，一审法院认定，这个限制性条款不产生法律效力，判决保险公司向张先生赔付20万元重疾保险金。

一审判决下来后，保险公司不服气，继续提起上诉。

他们主张合同里的条款写得清清楚楚，自己已经通过电话回访，和书面提示的方式，完成了告知义务。

张先生的病情，确实没达到约定标准，不该赔付。

最终，二审法院驳回了保险公司的上诉，维持原判。

此前，一名工人在干屋顶修缮作业时，意外跌落受伤，鉴定为9级伤残。

保险公司拿出合同里的免责条款，说工人干活时，没按要求固定安全带，属于合同约定的拒赔情形，拒绝支付全部32万余元理赔款。

法院审理后，认为这份免责条款，是保险公司单方面拟定的格式条款。

客户投保时，既没有用加粗、弹窗等显著方式提示，也没有向被保险人明确说明条款内容和后果，直接加重了被保险人的责任。

最终，法院判决该免责条款不生效，保险公司全额赔付约定保险金，二审也维持了这个判决结果。

大家买重疾险、意外险的时候，只听销售说什么病都能赔，根本不知道合同里，藏着一堆赔付门槛。

这些门槛，全是保险公司单方面定的，没点医学和法律知识，大家根本读不懂。

不能等被保险人真出事要理赔了，才把藏在合同里的苛刻条件，搬出来拒赔。

保险是给被保险人托底的保障，不是靠抠字眼躲责任的工具，投保时没讲透的规则，就不该用来约束消费者。

《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单，或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

具体到本案，系统性红斑狼疮的特殊赔付限定，就是一条缩小保障范围、减轻保险公司赔付责任的隐形免责条款。

保险公司没法证明自己尽到了提示，和说明义务，这条条款就对张先生不产生法律约束力，自然不能以此为理由拒赔。

对此，你怎么看？

案例来源：智慧生活报
2026-9-24